青光眼患者人群基数大，是世界范围内第二大的致盲疾病，但是青光眼的有效治疗手段有限。国内患者倾向于药物治疗，却依从性有限；传统激光治疗的有效性有限，且易造成损伤；金标准治疗手段是行小梁切手术，然而仍有15%-30%患者手术失败。MIGS手术是下一代青光眼诊疗技术，其原理完全符合眼部正常生理结构，操作简单，安全性高，并且大多数MIGS手术器械可回收，可多次植入，可多术式联用。经测算，国内存量患者中约有370万患者是MIGS手术的潜在治疗人群。
青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，是一组以视神经进行性损害为特征的眼病，其重要的因素之一是眼压（Intraocular Pressure，IOP）的相对升高。眼压正常值平均范围为11~21mmHg，升高的眼压会造成轴突损伤，或直接神经压迫或减少血供，轴突的损伤造成了神经节细胞死亡，表现为视神经萎缩和视野缺损。IOP升高是导致视力丧失的一个主要危险因素，并且是唯一可控的因素。造成眼压升高的病因有2种，一是房水排除受阻，二是房水生成过多。大部分青光眼是由于房水引流受阻引起的眼压升高导致的。房水由睫状体生成，大部分通过虹膜和角膜连接处形成的前房角排出眼外。主要通过小梁网和Schlemm管引流。
▲青光眼的发病机制（数据来源：眼科学，CNKI，融汇器械团队整理）
青光眼可分为三种类型，其中开角型青光眼（POAG）和闭角型青光眼（PACG）占据超过90%的患者人群，由于亚裔人群遗传差异和前房解剖结果差异，我国PACG的患病率更高。根据2017年中国流行病学调查，原发性开角型青光眼占青光眼类型的39.79%。闭角型的患者通常会表现为急症，闭角型结构会形成突然性的眼压升高，急症患者如果是恶性青光眼，瞳孔已经出现后粘连，需要在虹膜打激光，让前房和后房形成流通；开角型的患者眼压往往会慢慢上涨，患者不易察觉病情。
▲高褶虹膜和瞳孔阻滞是国内PACG患者的主要病因（数据来源：IQVIA，CNKI，融汇器械团队整理）
▲青光眼的分型与特点（数据来源：IQVIA，CNKI，融汇器械团队整理）
青光眼是世界范围内第二位最常见的致盲眼病，全球约有7,602万的青光眼患者，预计到2040年这一数字可能会增加到1.118亿人。由于疾病早期可能不会产生任何症状，至少一半的青光眼患者不知道自己已经患有青光眼。在一些发展中国家，90%的青光眼患者仍未被发现。据估算，到2020年有超过1,100万人因青光眼而导致双眼失明(约占病例的13%)。任何年龄段都可以发生青光眼，但在年龄大于60岁的人群中要高6倍。随着人口老龄化，我国青光眼的患病率将逐年增加。据估算2020年我国青光眼患者的人数可达到2,000万（占全球的27%），致盲人数可达到560万。
青光眼的诊疗手段
▲青光眼的诊疗流程（数据来源：诊疗指南，融汇器械团队整理）
原发性开角型青光眼早期无症状，当病变进展到一定程度后，会出现视力模糊、头痛和眼胀等症状；由于起病隐匿，50%的开角型青光眼患者不会去门诊就诊。据统计，就诊患者有50%患者会被误诊，诊断患者有80%患者会选择治疗。原发性闭角型青光眼同样是早期无症状，一旦出现虹膜堵塞房角，房水不能外流，会出现急性症状，因此就诊率也仅为60%。患者疾病意识缺乏、医生早期诊断技巧缺乏积累、眼压辅助诊断等消费级电子医疗产品缺失，导致误诊率较高。
▲青光眼的病人分流（数据来源：IQVIA，融汇器械团队整理）
1、青光眼的药物治疗
目前药物是治疗青光眼最基础的方式。药物治疗主要包括拟胆碱类药物(缩瞳剂)、β肾上腺素能受体阻滞剂、前列腺类药物(PG类)、肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂和高渗脱水剂六类。PG类是最强效的降眼压专科药物，主导青光眼药物市场。
目前国内已批准上市的PG类似物滴眼液有拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素和他氟前列素。其中前两个均有国产制剂，后两个均为进口产品，进口产品仍占据优势地位。
然而，局部用药不仅存在不良反应，而且需要每天使用，依从性差的患者很难坚持。有数据显示，仅有23%-60%的患者在12个月内始终按照处方使用药物。
2、小梁切除术是中晚期患者应用最广泛的金标准治疗手段
小梁切除手术（trabeculectomy，TE）被认为是青光眼手术治疗的金标准，是目前最经典的治疗青光眼的手术。手术的目的就是在眼球上开个新的出口，使眼压在原来的基础上进一步降低。在角膜缘建立一条新的房水引流通道，将房水由前房引流至球结膜下间隙由周围组织吸收。巩膜板层覆盖引流口，限制房水过多流出，在一定程度上减少术后低眼压浅前房以及伴随而来的并发症。
TE被证明是有效、安全且可重复的。然而仍有15%-30%患者手术失败，小梁切除术创伤性大，并发症多，术后滤过道瘢痕形成影响滤过道的房水引流通常往往是失败的主要原因。早期并发症如术后低眼压、浅前房、脉络膜出血，前房积血等，长期阶段如加重白内障，滤过泡炎、滤过泡瘢痕化导致短暂或渐进性的眼压升高，并且部分患者只有术后频繁的行滤过泡抗纤维化药物注射才能保证手术的成功。
▲小梁切除术手术示意图（数据来源：IQVIA，融汇器械团队整理）
3、青光眼的激光手术治疗
激光手术治疗依靠很小光斑的强力光束，引起眼组织小的烧灼或穿透。光束通过眼的各层，准确地聚焦在眼的治疗位置。主要术式包括选择性激光小梁成形术(SLT)、激光周边虹膜切除术（LPI）、睫状体光凝术等。
▲青光眼的激光治疗（数据来源：CNKI，融汇器械团队整理）
4、青光眼的引流装置植入手术治疗
传统的青光眼引装置植入手术适用于滤过性抗青光眼手术失败者和降眼压药物治疗无效者，也可作为部分具有滤过性抗青光眼手术失败高危因素患者的首选手术方式。其中，青光眼引流阀植入术是目前我国难治性青光眼滤过性手术的首选术式，其前提条件是前房具有足够深度。
传统引流阀一般体积较大，如日本Santen Pharmaceutical Co., Ltd公司生产的the MIDI-Ray管道内径0.1mm，外径0.35mm，长12mm，另外附加一个直径达7mm的圆盘结构。这些引流装置都需要制作结膜瓣和巩膜瓣，手术器械创伤面积较大、产品暴露且术后会经过很长时间的眼压波动，这种波动可能会持续数月。
手术后并发症较多，包括过度引流导致眼压过低、引流不足导致眼压高，引流板附件结膜纤维增生阻塞，导管移位或外露及导管内口阻塞等。
▲青光眼植入术的引流阀与引流钉（数据来源：公司官网，融汇器械团队整理）
目前研究证据显示，微创内引流手术的并发症明显低于传统的小梁切除术，而降眼压效果并不优于小梁切除术。但是，非滤过泡依赖的以Schlemm管为基础的抗青光眼手术避免了滤过泡相关并发症和瘢痕化问题，推荐作为具有外滤过性手术失败高风险者或滤过性抗青光眼手术失败者的首选手术方式。
MIGS器械的优势是十分突出的，首先对组织破坏很小，术后不良反应较小，用于开角型青光眼患者或者与其他手术方式（白内障超声乳化手术）联用可用于治疗难治性，或者病情较为复杂的青光眼。
MIGS尤其适合轻中度青光眼患者，该手术方式的最大特点是具有良好的安全性。目前对于晚期青光眼患者，MIGS单独作用并不能起到很好的效果，需要结合其他滤过性手术进行治疗，如小梁切除术等。MIGS常见的并发症有低眼压、滤过泡针刺、前房出血等。
▲青光眼MIGS手术产品（数据来源：Pubmed，融汇器械团队整理）
▲青光眼诊疗手段对比（数据来源：IQVIA，融汇器械团队整理）
青光眼的MIGS手术器械的主流产品及商业化
目前对于青光眼的治疗，国际上公认MIGS(微创青光眼治疗器械)属于最新的术式迭代。美国批准的MIGS器械降低IOP有三种不同的机制分别为小梁网旁路引流、脉络膜上腔引流和结膜下引流，结膜下引流途径眼压降压幅度最大，内路途径对正常视力结构影响最小。
▲青光眼MIGS手术产品的三种不同机制（数据来源：Pubmed，融汇器械团队整理）
2012年，iStent于美国获得FDA认证。与现有治疗方式相比，其具有更安全、可联用、见效更快、创伤显著降低、术后恢复更快等优点。根据《GlaucoMap-青光眼手术程序在美国的分布》一文统计，2017年，在美国进行的Medicare Plan B医保记录内174,788例青光眼手术中，MIGS高达131,935例，占比75.5%。
2013年，XEN取得CE认证；2016年，XEN取得FDA认证，XEN取得FDA认证前全球CE等地区销售已经超过1.2万个。截止目前，XEN累积植入约10万例。
2017年，美国青光眼导管(MIGS)市场约2.63亿美金。美国的iStent支架，2018年销售额超1.8亿美金。截止目前，iStent累积植入80-100万例；预测MIGS类耗材在2030年将达到 16.1亿美金，年复合增长率26%。
2018年，澳大利亚EllexScience公司生产的iTrack导管销售额1,200万美金，年复合增长率47%
我国该术式的应用当前仅处于起步阶段，国内与青光眼有关的植入医疗器械仅有一款，为开创手术用青光眼引流板。截至目前，仅一款MIGS相关产品微创青光眼引流器XEN，于2020年取得NMPA注册。目前MIGS已经我国一线城市开始普及，并得到医生和医疗机构的推荐，目前XEN进院价格&终端购买价格均为9,800元，为全自费项目。预计2030年，我国青光眼整体患者人数超过3,200万。按照60%检出率，确诊患者数达到1,920万。当前青光眼治疗仍以用药和小梁切除术为主，随着技术的发展和推广，MIGS占整体青光眼治疗方案的比例2030年预计占有率可到10-15%，即超过250万患者人群，保守估计仅围绕MIGS药械及服务可形成超过百亿元人民币的市场。
1、iTrack青光眼手术系统
目前国内青光跟MIGS相关的临时植入的器械首家上市的产品是由EllexScience公司生产的iTrack导管（iTrack光纤导管(微导管)360°schlemm管切开术），已经在国内进行推广，目前市场价格为1.8万元/根，市场占有率低。iTrack适用于中早期POAG患者，一般不适用于慢性青光眼，患者的远端流出系统必须保证完整；主要操作方式是通过内路法，将导光纤维管插入到Schlemm和小梁网中，将Schlemm管内壁及小梁网360°切开，进行360度的扩张，从而增加房水的引流。
▲iTrack青光眼手术系统（数据来源：公司官网，Pubmed，融汇器械团队整理）
2、iSTENT系列产品
iStent系列产品由美国Glaukos公司研发，发展至今，已经经历了三代，第一代和第二代都是基于将房水引入Schlemm氏管的原理。
第一代iStent材质为肝素涂层的钛金属，外观为长径为1mm 的“L”型微型引流支架。这一引流装置预装在微型推送器内，可在房角镜的辅助下，通过透明角膜颞侧切口，将支架的弯头部分通过小梁网置入Schlemm氏管。美国FDA于2012年批准了第一代iStent在合并白内障的轻中度原发性开角型青光眼患者中的应用，是首个获批的MIGS手术器械，但市场应用量有限。
第二代iStent左右手均可使用，同时引流装置设计的更小，长径只有360μm，形状类似于子弹形，尖端有4个大小分布均匀的小孔用来引流房水，尖端通过小梁网进入Schlemm氏管，尖端向后为缩窄的颈部，颈部刚好可以卡在Schlemm氏管内壁以及小梁网组织中，末端暴露于前房。第二代iStent设计使用1个推注器携带2个iStent引流装置，可以通过1个切口同时植入，减少了进出眼内次数以及相应的并发症。
Klamann等研究发现应用第二代iStent治疗开角型青光眼患者降压辐度可达33%，治疗假性囊膜剥脱青光眼患者降压辐度达35%。
▲iStent青光眼手术器械第一代和第二代（数据来源：公司官网，融汇器械团队整理）
根据Glaukos财报显示，2020 iStent产品销售额1.793亿美元，占总销售80%， iStent在欧洲售价600欧元/个(即1,200欧元/每眼)，以此推断，iStent累积植入量约80-100万例，每年增长非常稳定。
▲ iStent全球销售额（亿元）（数据来源：公司财报，融汇器械团队整理）
3、参天PRESERFLO MicroShunt青光眼引流器
InnFocus MicroShunt是由一种超稳定的高分子聚合物制成的微型引流管， 这种材质具有非常好的生物相容性，极少出现前房反应、滤过泡包裹、新生血管化、显著的炎症反应以及纤维化，因此管道可以长期保持通畅。
InnFocus MicroShunt 植入时需要先制作1个1mm宽的浅层巩膜隧道，1个25G针头通过隧道穿过巩膜板层，进入前房，引流装置通过25G针的管道植入，装置的尾部有2个鳍样结构固定在隧道外口，将引流器固定在眼组织中，防止移位，同时亦能有效防止房水侧漏，使植入时眼压波动更小，手术需要联合使用丝裂霉素。
在原发性开角型青光眼(POAG)患者中, InnFocus MicroShunt可以使IOP降低了55%，从基线水平降至11.2mmHg。Batlle等进行了3年的随访，共有23眼完成了最后的随访，81.8%的术眼眼压小于14mmHg。手术并发症包括术后早期一过性低眼压和浅前房(13%)以及葡萄膜渗漏(8.7%)。
▲参天PRESERFLO MicroShunt青光眼引流器（数据来源：公司官网，Pubmed，融汇器械团队整理）
日本参天公司于2016年收购InnFocus公司。该产品于2019年1月在欧洲上市，正在申请美国FDA认证。2021年1月，参天PRESERFLO引流器在博鳌乐城首例病例成功植入，已引进国内在博鳌做临床，目前项目处于停滞状态。
4、XEN引流管
XEN是一种新型的利用猪胶原蛋白和戊二醛交联材料制成的微型凝胶支架，被用于治疗难治性青光眼，没有瘢痕的原发性开角型青光眼。
XEN长6mm，有1个管腔样结构，根据管腔内径不同分为45、63、140μm 3种规格，XEN凝胶支架主要通过不同长度和内径来控制房水外流量。这种特殊材料脱水时比较坚韧，和房水接触时变得柔软，可弯曲，与眼表组织有非常好的相容性。植入XEN凝胶支架时只需要通过球结膜的一个微小的自闭性透明角膜切口即可，植入后由于瘘管效应即在球结膜部分产生一个小的滤过泡，这一过程几乎对结膜和结膜下组织没有干扰，推荐植入前20min于结膜下常规注射10μg丝裂霉素。对于医生来说，MIGS的学习曲线适合，且手术无需配合其他大型设备，整体手术操作时长更短。原来医生做一个青光眼的手术可能要30分钟，采用XEN®的治疗手术如果熟练掌握只需3分钟，节约了大量的时间成本。
▲XEN引流管（数据来源：公司官网，融汇器械团队整理）
2017年美国的MIGS销售131,935例，且当年美国仅四款MIGS器械，按销售量分别是：iStent，Xen（2016年11月获得FDA，手术及药物失败的难治性青光眼），Cypass（2016年7月才获得FDA，用于青白联合的原位开角型青光眼），iStent Supra（当时还在做临床试验）。在Allergan收购XEN公司Aquesys（2015.9）时，披露的财报显示，从XEN获得CE（2013年底）至被收购时，卖了累计超过1.2万个。
▲XEN引流管在全球范围内的商业化进展（数据来源：公司官网，融汇器械团队整理）
青光眼MIGS手术器械相关企业
国外已有MIGS术式及器械技术路线纷杂，获批MIGS手术器械10余种；据公开信息收集、专家访谈及行业研究，国内至少有7家初创公司涉足该领域，除此以外，眼科制药公司也有可能涉足该领域。
▲海外青光眼MIGS手术器械相关企业一览（数据来源：Wind，公司官网，融汇器械团队整理）
▲国内青光眼MIGS手术器械相关企业一览（数据来源：公开新闻报道，融汇器械团队整理）
结语
MIGS手术器械凭借其组织破坏小、术后不良反应小等诸多优势，被誉为是下一代青光眼诊疗技术。已有的技术路线群雄逐鹿，国外已获批MIGS手术器械10余种，其中iStent和XEN产品的商业化进度最快。国内已有多家厂商进入刚领域，仿照iStent、XEN、iTrack、PRESERFLO MicroShunt等多种技术路线，处于研发、动物实验等不同阶段，未来的商业化前景值得期待！
