导语：器械清洗是无菌再处理最重要的一步，其中最重要的因素是人，如何才能保证技术人员的工作符合要求？如何规避人为因素造成的不良影响？

无菌再处理（SP）专业人士都经常听到（并阅读）到清洗是最重要的处理步骤，如果没有彻底、有效的清洗，器械就不可能是无菌的。这是一个看似简单（且准确）的说法，但清洗绝不简单——任何在去污区呆了很长时间的技术人员都能证明这一点。

一进入去污区，清洗工具就一目了然：自动清洗机、水槽、刷子、化学品，还有清单等等。其中每种工具在清洗过程中都扮演着关键的角色，但是如果人不能始终如一地发挥自己的作用，清洗工具就是无用的。这是IAHCSMM教育总监Natalie Lind老师在2020 年IAHCSMM在线教育会议“清洗：人为因素”上强调的一个重要观点。

她说：“我们都有相同的（通用）设备、工具、化学品等，但每次轮班后，变化的是那里的工作人员。”当然，我们依靠我们的工具，他们是非常有用的，但消毒供应中心没有人就无法运作。我们是最重要的，我们比那些机器复杂得多。”

她解释说，人的多面性和复杂性导致了人可能是部门内最大的资产，也可能是最大的挑战，这取决于具体的时间和情况。

“我们在人生的不同阶段来到科室，有着不同的经历、能力、优缺点和兴趣。”Lind老师回忆说，当她刚开始从事无菌处理时，她还是一个年轻的母亲，需要在工作中有一些灵活性。她还提醒说，一个SP技术人员喜欢在部门的一个领域工作，而害怕在另一个领域工作的情况是很常见的。“差异会让我们的部门兴奋不已，但也会让事情变得更具挑战性。”

在清洗方面，SP专业人士不能让这些差异妨碍安全、有效的做法。我们没有犯错的余地。去污，就其本质而言，永远不会是一件容易的事，所有围绕它的挑战性步骤和任务，永远不会因为一个人有一个糟糕的一天或任何其他人为因素而改变。每个SP专业人员（当然，还有雇用他们的每个医疗机构）都有责任坚守底线，尽一切可能确保可以预防的错误确实得到预防。

了解（并克服）障碍

员工独特的个人差异只是SPD每天面临的诸多挑战的一部分。总的来说，这些挑战可能会导致错误，影响服务质量，更重要的是，影响提供安全的患者护理。

Lind老师列举了一系列妨碍清洗的常见障碍，包括（但不限于）缺乏培训；无使用说明书（IFU）；工具不足；沟通不畅；日益复杂的器械；时间不够；普遍缺乏理解。尽管这些挑战中的一些并不总是可以规避的，但许多可以通过有针对性的培训和教育来成功应对；确保团队成员（包括其他部门的成员）遵守政策、程序和最佳做法，并承担责任；为去污区配备适当类型和数量的所需工具、用品和设备；并努力在出现质量问题时发现问题，以便及时解决。

“有多少次一个器械在没有IFU的情况下出现在你面前，而你却不知道它是什么，也不知道如何清洗它？她问：“你有没有见过有超长管腔的东西来到去污区，但你没有足够长的刷子来清洗它？”我们都经历过，这是一个持续的挑战，尤其是随着器械变得更加复杂。我们将看到那些能做出难以想象的器械，随着这些器械的发展，再处理这些器械的挑战也随之而来。”

IFU不是可有可无的，机构需要明确声明所有器械必须具有当前IFU的政策，如果器械需要处理的话。该政策应为书面形式，所有利益相关者（医疗机构客户/部门、供应商和外来器械的提供商等）应签字确认他们理解该要求。猜测如何处理器械不是一种选择，如果SP专业人员无法验证如何拆卸和清洗器械，他们会面临清洗失败。Lind老师还解释了让专业的SP人员了解器械的功能并将其用于患者护理的价值，这些信息有助于更好地了解和理解客户的需求/要求，并能揭示器械的一些复杂性。

她说：“当我还是一名（新技术人员）时，每次我们有新的器械时，我都会问问题，这样我就可以了解它们是什么，它们做了什么。”

这种好奇心在去污区至关重要。“无论我们是在水槽和清洗机上工作，还是我们准备清洗器械时，我们都需要记住，如果我们的工作做得不对，我们可能会导致患者死亡。”

Lind老师强调，集中的去污教育绝不能仓促进行。新技术人员在没有适当的培训和实践证明其能力的情况下，决不能被安排在去污区（或部门的任何其他领域）管理重要任务。不幸的是，当部门人手不足或面临意料之外的挑战或压力时，培训快速进行或被忽视的情况并不少见，而且培训师会缩短正式培训时间，而要求新技术人员听从他们的指挥的情况也不少见。但是“做我该做的”是不够的，Lind老师解释说我们中有太多人经历过类似培训。我们尽力工作，但却被要求驾驶一架飞机，而且是在没有得到适当工具和培训的情况下对人们的生命负责。我们需要确保我们不会给别人同样的遭遇。我们需要记住，对于那些从事去污工作的人来说，这是多么艰难，并确保我们能伸出援手。”

去污培训不是一种在雇佣新技术人员时进行的“一劳永逸”工作。正如Lind老师所指出的，每当引进新的设备或器械时；每当用品或清洗工具更换时；IFU、标准、指导方针、政策和程序发生变化时；和发现质量问题时都需要培训。

必须定义“清洁”

根据定义，与医疗器械再处理相关的清洗是指从正在再处理的医疗器械中清除所有可见和不可见的污染物和其他异物。当然，要做到这一点并不简单，正如Lind老师指出的那样，员工对“清洁”实际上可能有自己先入为主的观念。

有些人可能会错误地相信“五秒钟规则”，这是危险的。例如，假设如果一个器械掉落或以其他方式接触到被污染的表面，如果可以迅速拿起或去除污染物，器械还是“清洁”的。除此之外，一些员工可能不了解自己工作的重要性或部门/机构的期望，或者害怕提出问题。简单地说，“他们不了解他们所不知道的，”Lind老师推理道。尽管很容易看出某些器械是脏污的（例如有可见残留物的叉子，没有人愿意用它来吃饭），但每个技术人员都必须了解为什么所有脏污的物品都必须彻底和适当地清洗，即使污染物不明显。管理者必须清楚地解释“清洁”的定义，什么是可以接受的，什么是“清洁”的标准。

“技术人员必须明白，某些东西看起来干净并不意味着它是干净的，”她继续说我们不知道它去了哪里，也不知道它碰了什么，所以我们永远不能相信表面看起来的清洗。

当然，要彻底清洗涉及所有表面，包括肉眼看不见的表面。生物负载和潜在危险的微生物可能会留在管腔、角落、缝隙、凸起处和其他表面，这表明，必须备有目测检查工具，如管道镜和带光源的放大镜，然后确保它们得到持续使用。”清洗不是成功率的游戏。我们必须清洗所有表面，注意细节。

教学与现实生活中的例子相关时，清洗的教学质量会更高，如做家务、食品安全、身体安全和团队概念。员工不仅需要了解需要穿戴的所有类型的个人防护装备（PPE），他们还需要了解PPE如何帮助防止微生物，以及为什么必须以某种方式穿戴以保护自己和他人。Lind再次强调，了解原因将提高合规性。在对员工进行教育时，她建议采用“因为-所以”的方法，并分享了以下例子：

“我们穿戴个人防护装备是为了保护自己免受血源性病原体的侵害。”

“我们要尽快清洗器械，以免污染物变干，增加清洗难度。”

她还建议将去污过程（以及无菌处理中的所有其他流程）与法规和标准联系起来，例如美国食品和药物管理局、职业安全和健康管理局、医疗器械促进协会制定的法规和标准，围手术期注册护士协会的法规和标准。此外，她还鼓励管理者与团队成员分享与他们在无菌再处理的相关新闻（例如今天！调查报告显示，“污染的器械在手术室的问题”和全国各地其他新闻文章）。

解决时间问题

延迟器械处理会导致污染物干燥和生物膜的形成，这使得清洗更具挑战性。Lind老师分享了一个例子，说明了一个细菌在一个器械上是如何快速指数级地繁殖：从一个残留细菌到七个小时后的2,097,152（这取决于变异；尽管如此，它证明了在使用后立即将器械交付到去污区域，然后由SP技术人员立即清洗的重要性。）

为了协助SP专业人士，机构应制定使用点处理政策，以确保使用部门的人员在操作过程中擦去器械上的大颗粒污染物，然后保持器械湿润（使用适当的喷雾剂，甚至用水湿润的毛巾），直到可以将其送到去污区域。此外，如果SP专业人员过于匆忙，被迫以比安全、谨慎和符合IFU和标准的速度更快的速度周转器械组，则可能表明机构的器械库存不足/不符合手术安排。必须对这些问题进行评估、探讨和记录，以便采取适当的补救措施。在去污区域，技术人员严格遵守所有化学品/配方的IFU，严格遵守接触时间也是至关重要的。如果接触时间过短，结果将受到负面影响。

“千万别猜。没有捷径。”Lind老师警告说：“我们需要遵循IFU的接触时间。”

必须遵循IFU正确分配，稀释化学品，错误稀释化学品以节省成本是不可接受的。反之，更多的化学物质并不能转化为“更好的”或“更有效的”效果。Lind老师还大力提倡测量水位和温度以及使用自动配量设备，以进一步提高准确性并降低用户出错的风险。此外，员工必须清楚了解化学品的作用，包括洗涤剂、酶和消毒剂。管理者还必须简化化学品选择，以避免员工猜测，并帮助降低意外混淆的风险。Lind老师建议在产品上清楚地标明其通用名称（与我们许多人为了防止与家中的化学品混淆的做法一样），这样工作人员就可以很容易地识别它们。

IFU会说明清洗工具的要求，并概述所使用工具的正确样式和尺寸。首先，管理者需要确保所有员工都受过良好的培训，以便正确使用这些工具。

“再次，所有技术人员都需要知道为什么所有这些事情都如此重要，以及每一步和工具如何在适当清洗和预防感染方面发挥关键作用。邀请你的感染预防师和实验室专业人员来和你的工作人员交流并提供视频和计算机教程作为教育工具。”

最后，重要的是，管理者必须明白，即使是有最好的技术人员、培训和态度，错误有时也会发生。“当发生这些事件时，必须教导、指导、解释、演示和提供帮助，以确保员工能够从错误中吸取教训，防止再次发生。”