近日，开创经颈动脉血运重建术（TCAR）的公司 Silk Road Medical（纳斯达克：SILK） 宣布在美国率先推出锥形 EnRoute 经颈动脉支架系统。
2022年4月，FDA批准了Silk Road Medical研发的颈动脉血管支架系统EnRoute Transcarotid Stent System 扩展适应症应用。该支架系统用于开通颈动脉狭窄部分，由镍钛合金自膨胀支架和输送导管系统组成，从先前用于出现手术并发症的高风险患者，扩展至用于标准风险的患者。
SilkRoad Medical 专注于研发降低中风风险的医疗器械产品，开创了一种治疗颈动脉疾病的新方法，称为经颈动脉血运重建术 (TCAR)，结合了外科手术和微创血管内技术，安全有效地治疗颈动脉疾病，进而高效地预防中风。
颈动脉疾病的现有治疗方案包括颈动脉内膜切除术（以下简称CEA）和经股颈动脉支架成形术（以下简称CAS）。但在多项随机试验的结果中，CEA 和 CAS 在治疗后30天内会出现严重不良反应，效果不尽如人意。TCAR 却是一个可以替代 CEA 和 CAS的方案，临床证明，相较于 CEA，TCAR 可以降低早期并发症和死亡率风险，以及长期中风的风险。
什么是CEA和CAS？TCAR有哪些特点？新推出的EnRoute支架系统又有哪些亮点？
CEA、CAS和TCAR的区别
1953年，Debakey教授实施了首例颈动脉内膜剥脱术（CEA）。1989年，Klaus Mathias 实施了第1例颈动脉支架（CAS）治疗。CEA的原理是通过去除斑块解除病变，技术成熟、费用低，但创伤较大，围术期心脏意外风险略高；CAS的原理是通过重塑斑块解除病变，创伤小，但费用高，围术期卒中风险略高。
颈动脉内膜剥脱术（CEA）
CEA 是治疗颈动脉狭窄的“金标准”。医生会在颈部开一个较大的（10-15cm）纵向手术切口，显示颈内、颈外的分叉以及颈总动脉，期间需要避免损伤包绕周围的颅神经，一旦损伤这些颅神经，有可能会影响患者的说话、吞咽、面部感觉、味觉、唾液分泌等，让患者出现短暂或者长期影响生活的卒中样症状。
一旦颈动脉分叉暴露好，会在颈动脉病灶上下位置用夹子夹住，短暂的阻断血流，在这期间，把颈动脉切开，移除动脉壁病灶。如果手术区域过长，也可以考虑放置转流装置，建立侧枝通路。在手术完成后，放开两端的夹子，恢复血流。术后，患者颈部会留下一条较长的手术疤痕（手术方式见下图，图中黄色的线为颈动脉旁的颅神经）。平均手术时间为 171mins。
临床数据表明，CEA 可以大幅减少患者中风的概率，但 CEA 与某些不良事件发生的风险的升高存有相关性，如颅神经损伤、心脏病发作、伤口并发症，甚至中风和死亡。
经股颈动脉支架成形术（CAS）
为了解决CEA手术的创伤较大问题，经股动脉的颈动脉支架（CAS）孕育而生，属于微创治疗。2004年，第一个CAS支架被美国FDA批准，用于围手术期高风险的患者。
手术方法是在大腿根部腹股沟找到股动脉，穿刺进入动脉，放入套管，通过套管，医生可以操作导丝进行体内导航，导丝通过腿部、腹部、胸部、颈部的血管最终到达病灶上端（可以看到这个路径是比较远的），超选至颈动脉，放置支架。
需要指出的是，医生需有足够的经验和技巧来操作导管，避免斑块从粥样硬化的动脉掉落而引起全身其他位置的血管梗塞，导致相应组织器官坏死。如果这些斑块掉落到脑部则引起卒中，掉落到心脏可能会引起心梗。手术平均时间为 69mins。
CAS基本没有手术刀口（手术方式见上图），属于微创。多临床试验表明，CAS 术后30天的脑卒中发生概率是 CEA 的2倍。CAS 在临床使用上还发现脑部微血管栓塞的情况，这会导致神经损伤，包括记忆丧失，认知能力的下降，痴呆的发生，同时也增加了未来卒中发生的可能。
经颈动脉血运重建术 (TCAR)
TCAR始于颈部略高于锁骨的一个小切口，也称为颈动脉通路，切口位置在颈动脉狭窄位置和大部分颅神经下方，使用经颈动脉装置（transcarotid access）穿刺并置管入颈动脉，同时在腹股沟找到腹股沟静脉，穿刺置入管壳，通过体外连接管道，把两处穿刺管道连接起来。
然后夹闭目标颈动脉近心端，由于颈动脉高压，腹股沟静脉低压，会导致血液从颈动脉远心端直接流出体外，过体外血栓滤网，进入腹股沟静脉，在体外建立临时的血液返流系统，使得血液在目标颈动脉内从脑部向心脏方向流动（与自然状态的血流方向刚好相反），整个过程就是建立ENROUTE神经保护系统（ENROUTE Transcarotid Neuroprotection System NPS）。
在体外的血流系统有滤网，在整个手术操作过程中，有脱落的栓子或血管内壁病灶可以通过滤网过滤出来，防止进入大脑或者全身其他组织器官。
SilkRoad Medical 的ENROUTE®颈动脉支架系统在ENROUTE®颈动脉神经保护系统实现的临时高速率血流逆转期间放置，旨在解决 CEA 的发病率和 CAS 的30天中风风险，同时保持前30天之后长期中风风险的降低。
血流逆转可以引导可能导致中风的栓塞碎片远离大脑，而支架支撑斑块并防止栓塞，从而降低长期卒中风险，同时也减少了术中发病甚至死亡的可能性。
市场概况
颈动脉疾病是引发中风的主要原因之一，因此，预防颈动脉疾病引发的中风是减轻中风死亡率、发病率和成本负担的最佳方法。正确的诊断和治疗在很大程度上可以预防颈动脉疾病引起的中风，所以亟需提升现有治疗方案的安全性和有效性。
▲美国颈动脉疾病患病人数（源自公司官网）
目前 CEA 仍然是颈动脉狭窄治疗的主要方式。2021年，美国 CEA 手术约 169000 例，占比约为 82%。因此，降低 CEA 的发病率和死亡率的需求会持续存在。SilkRoad Medical认为，通过满足CEA提供的脑保护和降低30天和长期中风风险的标准，同时提供血管内的微创方法，TCAR 可能会成为治疗颈动脉疾病首选方案。
根据估计， 2021 年美国新发 433000 例颈动脉疾病患者， TCAR 产品美国潜在市场规模约为 每年 31 亿美元（约223.2亿人民币）。2021 年美国 CEA 手术约 169000 例，这代表了超过 12 亿美元（约86.4亿人民币）的市场可转化TCAR。
2022年，美国使用 SilkRoad Medical 的产品进行了超过19500例TCAR手术，约占每年颈动脉疾病诊断的4%。TCAR产品组合每年在美国的潜在市场机会总额约为31亿美元。美国之外的全球市场还有潜在的23亿美元市场机会。故而，Silk的寻址市场规模高到50亿美元以上。
▲TCAR发展趋势（源自公司官网）
据中国血管大会（CVC 2023）公布的数据：CEA量与地区发病率及医疗资源相关，9个省（自治区、直辖市）的手术例数不足100例（西藏和台湾数据暂缺）。2022年，全国颈动脉开放手术患者共10321例。平均死亡率0.36%，非康复离院率2.42%。发达国家数据：平均死亡率0.76%～2.49%，严重并发症2.05%～22.68%。
关于颈动脉狭窄闭塞疾病腔内手术，CAS量与地区发病率及医疗资源相关。2022年，全国颈动脉介入手术患者共59702例。平均死亡率0.79%，非康复离院率4.16%。发达国家数据：住院死亡率1.3%～2.8%。
SilkRoad Medical的TCAR技术具备微创手术的特点，同时能明显降低术后30天卒中+死亡+心梗的风险，未来有可能成为颈动脉狭窄的标准治疗方案，为患者带来新希望。
EnRoute的工作原理
▲ENROUTE®颈动脉保护和支架系统（源自公司官网）
新的EnRoute 系统在美国率先推出，适用于颈动脉内膜切除术不良事件高风险和标准风险的患者。支架系统的设计平衡了病变覆盖范围和解剖学顺应性，实现斑块长期稳定。
035''支撑导丝，扩张器和Uber-Flex™动脉护套组合设计，可用于微创伤性血管入路。
Angled-tip Uber-Flex™动脉鞘维持介入器械的腔内位置，从而更顺利的将器械置入并优化血液逆流的准备。
Uber-Flex™动脉鞘管包括带有缝合槽的外部塞子和毂眼设计，同时确保鞘管的稳定性。
扩展的介入设备工作通道，使经颈动脉人体工程学从影像增强器中分离出来。
长度为 57cm 的 ENROUTE™ TranscarotidStent 输送系统可快速、简便地进行支架输送。
动态流量控制器可调节反向血液流量，并集成了200μ过滤器，可捕获栓塞碎屑。
经皮静脉回流护套完成回路并将过滤后的血液回流给患者自身。
▲图片源自公司官网
ENROUTE® Transcarotid Neuroprotection System 通过逆转血液流出大脑，防止血栓碎片在颈动脉血运重建过程中流向大脑。流量控制器中的过滤器会收集大小碎片，过滤后的血液通过股静脉中的护套返回。
TCAR 产品配套组件
TCAR 产品旨在提供直接干预颈动脉，有效降低术中中风风险以及长期抑制颈动脉斑块的治疗手段。除了 TCAR 的安全性和有效性外，TCAR产品还实现了较短的学习曲线、良好的易用性和医生的舒适度。TCAR产品包括四种一次性组件：
1）ENROUTE® 经颈动脉神经保护系统
用于直接进入颈总动脉并启动临时血流逆转
允许流量调制，实现病变成像和患者耐受性
唯一获得 FDA 批准的经颈动脉神经保护系统
2）ENROUTE® 经颈动脉支架系统
贴合患者的自扩张、自锥形支架
经颈动脉输送系统提高了 TCAR 术式的准确性
FDA 批准的经颈动脉支架系统
3）经颈动脉外周接入套件
用于初步进入颈总动脉
唯一专门设计用于颈总动脉的通路套件
4）NROUTE® 0.014” 导丝
导航和穿过目标病变以输送介入设备
短工作长度和专为 TCAR 设计的专有尖端
关于公司
Silk Road Medical, Inc. 于 2007 年 3 月 创立，总部位于加利福尼亚州桑尼维尔，专注于研发降低中风风险的医疗器械产品，开创了一种治疗颈动脉疾病的新方法，称为经颈动脉血运重建术 (TCAR)，以微创安全的方法治疗颈动脉疾病，进而高效地预防中风。
旗下产品包括ENROUTE经颈动脉神经保护系统、ENROUTE经颈动脉支架系统和ENROUTE经颈动脉外周通路套件。
截至 2023 年 12 月 31 日，公司现金、现金等价物和投资为 1.909 亿美元（合约13.7亿人民币）。Silk Road Medical有信心能够实现当前的增长和目标，包括利用现有资本实现盈利。
公司于2023年完成超过25000例TCAR手术，累计总数超过85000例。在公司的 ENROUTE 支架和 ENROUTE 神经保护系统获得批准后，与日本 Medico 的 Hirata 和中国 Genesis MedTech Group 签署分销协议。
2023年第四季度财报显示，第四季度的收入为4730万美元（合约3.4亿人民币），比2022年增加了720万美元，上涨 18%；
2023年全年财报显示，全年收入为1.771亿美元（合约12.7亿人民币），与2022年相比增加了3850万美元，上涨 28%。
